Structures d’Urgence saturées, quelles solutions ?

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Services saturés et lits indisponibles. L’encombrement des urgences est devenue une préoccupation nationale, qui a fait l’objet en 2013 d’une réflexion de l’ensemble de la communauté hospitalière française, à la demande de l’actuelle ministre de la santé, Marisol Touraine. Cette réflexion a abouti à l’élaboration de recommandations visant à diminuer le temps d’attente aux urgences en améliorant l’aval des urgences, à savoir la disponibilité des lits.

 

Saturation des Structures d’Urgence (SU), un problème national

Depuis plusieurs années les SU connaissent de façon chronique une activité qui déborde leurs capacités d’accueil. Le signal d’alarme a été déclenché au cours de l’hiver 2012, où une saturation importante et durable des SU a été constatée au niveau national, impactant fortement leur fonctionnement. Face à la colère du milieu hospitalier une réflexion nationale a été menée par le président du Conseil National de l’Urgence Hospitalière, le Professeur Pierre Carli, à la demande du ministère de la santé, pour élaborer des recommandations visant à diminuer le temps d’attente moyen aux urgences.

Quelles conséquences sur la santé des patients?

Cette réflexion est d’autant plus primordiale que la surcharge des SU a des conséquences bien connues en terme de morbi-mortalité :
• 1/3 des évènements indésirables liés à un mauvais pronostic
• Moins bonne prise en compte de la douleur
• Augmentation de la mortalité hospitalière (risque de décès à 10 jours = 1.34), des délais de mise en route d’une antibiothérapie, d’un traitement antalgique
• Durée de séjour corrélée à la morbi-mortalité
Plus difficile à évaluer, la maltraitance imposée aux patients, entassés dans un couloir sans intimité, est largement dénoncée par les urgentistes.

Une indisponibilité de lit qui ankylose tout le système hospitalier

La surcharge des SU est principalement liée à l’indisponibilité de lits pour l’hospitalisation des patients en aval des urgences. Ce manque de lits d’aval, imputable à une saturation générale de tout l’hôpital, a de multiples causes:
• Diminution des sorties de l’établissement (gravité des patients, leur âge, polypathologies et épidémies hivernales)
• Parcours de soins intra-hospitalier non optimisé qui augmente la durée moyenne de séjour
Les actions à mettre en place ne concernent pas uniquement les SU, mais l’ensemble de l’hôpital et le Directeur d’Etablissement.
A noter que l’arrivée de «malades légers» influence peu le temps d’attente de l’ensemble des malades. C’est donc principalement en aval des urgences que la mobilisation des professionnels hospitaliers peut donner des résultats.

Comment améliorer l’aval des urgences?

Les recommandations faites par le Pr Carli visent l’optimisation du parcours de soin intra-hospitalier en diffusants et formalisants des principes et outils déjà existants, efficaces et pertinents pour une stratégie locale de l’amélioration de l’aval des SU :
• Création d’une commission statutaire obligatoire pour les situations de saturation et la gestion de crises. Cette commission peut déclencher le plan «hôpital en tension», rendu obligatoire, qui consiste dans des situations très exceptionnelles à déprogrammer les interventions pour obtenir des lits
• Permettre aux patients d’accéder aux consultations spécialisées et à une hospitalisation sans passer par le Service d’Acceuil et d’Urgence (SAU)
• Intégrer le SAU et ses principaux services impliqués dans l’aval des urgences dans un même pôle pour créer des lits à affectation variable en fonction des besoins.
• Valoriser l’aval des urgences et inciter les pôles à développer cette activité
• Création d’une unité polyvalente affectée à l’évolution prévisible de l’aval des urgences
• Engager les établissements de santé dans une politique de gestion de lits pour optimiser la disponibilité des lits en réduisant la durée moyenne de séjour
• Inciter les SU à diriger les patients vers des spécialités hors hôpitaux (la gériatrie, la psychiatrie…) quand c’est nécessaire
• Identifier les établissements hors hôpitaux suceptibles de participer à l’hospitalisation de l’aval des SU dans le cadre d’une articulation territoriale.
Pour atteindre l’objectif gouvernemental de 30 minutes en temps d’accès au soins dans les SU, une implication de la communauté médicale est essentielle. Pour cela une politique de communication, de formation et de mobilisation durable devra être menée par la gouvernance des établissements de santé français.


Sources :

http://www.ladepeche.fr/article/2013/10/01/1721158-organisation-des-urgences-le-rapport-qui-divise.html

http://www.samu-de-france.fr/documents/actus/129/766/synthese_aval_sudf_sept_2013.pdf

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Carli_2013_aval_des_urgences.pdf

http://www.samu-de-france.fr/documents/actus/129/732/sudf_1-assises-de-l-urgence_txt-et-reco_120913_vf.pdf

Pines JM, Hollander JE. Emergency department crowding is associated with poor care for patients with severe pain. Ann Emerg Med. 2008 Jan;51(1):1-5. Epub 2007 Oct 25. PubMed PMID: 17913299.

Cowan RM, Trzeciak S. Clinical review: Emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Crit Care. 2005 Jun;9(3):291-5. Epub 2004 Oct 14. Review. PubMed PMID: 15987383; PubMed Central PMCID: PMC1175862.

Sikka R, Mehta S, Kaucky C, Kulstad EB. ED crowding is associated with an increased time to pneumonia treatment. Am J Emerg Med. 2010 Sep;28(7):809-12 doi: 10.1016/j.ajem.2009.06.023. Epub 2010 Jan 28. PubMed PMID: 20837259.

Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ. 2011 Jun 1;342:d2983. doi: 10.1136/bmj.d2983. PubMed PMID: 21632665; PubMed Central PMCID: PMC3106148.